Le traitement d’une première poussée de rectocolite hémorragique (RCH) reste appuyé sur les molécules conventionnelles que sont les dérivés 5-aminosalicylés (5-ASA) et, en cas d’échec ou dans les poussées d’emblée sévères, les glucocorticoïdes. Le choix du traitement de première intention est bien codifié, prenant en compte (i) la sévérité de la poussée (légère ou modérée, sévère, colite aiguë grave) d’une part, et (ii) l’extension des lésions d’autre part. Dans les poussées légères à modérées, les dérivés 5-ASA représentent le traitement de première intention, sous forme de suppositoires quand l’atteinte est limitée au rectum, de lavements lorsque l’atteinte inflammatoire dépasse la charnière rectosigmoïdienne mais ne dépasse pas l’angle gauche, et par voie orale quand la RCH est étendue au-delà de l’angle gauche. Il est important de noter que les 5-ASA topiques sont plus efficaces, le sont plus rapidement, et sont mieux tolérés que les formes locales de corticoïdes, et qu’avant de conclure à l’échec d’un traitement par 5-ASA, il faut se donner deux à quatre semaines de traitement (sauf bien entendu si l’état clinique du patient se dégrade). Dans les formes distales (ne dépassant pas l’angle gauche), il est de plus en plus recommandé d’adjoindre des 5-ASA oraux au traitement local ; inversement, dans les formes étendues, quand le syndrome rectal est un symptôme fortement invalidant pour le patient, une forme topique peut améliorer rapidement la réponse en termes de symptômes. Dans les formes sévères, quelle que soit l’extension de la RCH, ou en cas d’échec des 5-ASA, les glucocorticoïdes par voie orale (40 mg/j à 1 mg/kg/j sans dépasser 80 mg/j) constituent le traitement de première intention d’une première poussée, par voie orale la plupart du temps, par voie intraveineuse en cas de colite aiguë grave (situation qui ne sera pas traitée ici). Là aussi, en cas de syndrome rectal, l’association d’un traitement topique par 5-ASA peut améliorer le confort du patient.
